הסדרת הליכי יישוב תביעות תוריד פרמיות בענף הביטוח

הליכי יישוב תביעות 

הליכי יישוב תביעות הם חוליה קריטית, רגישה ואדירת ממדים בעולם הביטוח בכלל ובמערכת היחסים בין מבטחים למבוטחים בפרט. החשיבות של תביעות ביטוח נובעת גם מהיקפן העצום. בשנת 2016 לבדה הסתיים בחברות הביטוח בישראל הטיפול ביותר מ-702,000 תביעות ביטוח.

יישוב התביעות

יישוב התביעות כפוף כיום באופן מוחלט לשיקול דעתה של חברת הביטוח וכתוצאה מכך רבים המקרים בהם חברות ביטוח שונות פועלות באופן שונה ביחס לאותם אירועי נזק. במילים אחרות, כאשר מבוטח  מגיש לדוגמא תביעה לפיצוי על נזקי צנרת, כל תביעה מטופלת על פי המקרה.

תמחור השיפוי לא ייקבע בכפוף לקריטריונים אחידים, אלא מתוך התאמה שרירותית למידותיו של התובע. הגורמים שיכריעו את הכף בנוגע לגובה הפיצוי מגוונים – לעיתים הגורם אכן יהיה אובייקטיבי, אך לעיתים קרובות השמאי, עורך הדין או יד המקרה ישחקו תפקיד מרכזי.

זוהי הקרקע עליה צמחה תעשייה שלמה ליישוב תביעות. מצב זה תקף גם לתחומי ביטוח אחרים. כך לדוגמא, רובן המוחלט של תביעות בגין נזקי גוף מוגשות לחברת הביטוח באמצעות עורכי דין, יועצים ורופאים מומחים בתחום.

חוסר האחידות בין חברות הביטוח מהווה כשל שוק שלא נעלם מעיני רשות שוק ההון והחיסכון במשרד האוצר.

הרשות גיבשה אסטרטגיה החותרת לייעל את תהליכי יישוב התביעות על מנת לשפר את השירות שמקבלים המבוטחים, שירות שסופג גלים חזקים של ביקורת מצד הציבור והתקשורת. הרשות חותרת ליצירת כללים אחידים, פשוטים וברורים בנושא זכאותו של המבוטח לפיצויי או לתגמולי הביטוח.

חוזרים שפרסמה רשות שוק ההון

שני חוזרים שפרסמה בשנה האחרונה רשות שוק ההון וחיסכון במטרה להסדיר הליכים של יישוב תביעות בחברות הביטוח מול המבוטחים הם סנונית ראשונה במגמה זו, שצפויה להתרחב לענפי ביטוח נוספים.

ב-30 בנובמבר 2016 פורסם חוזר המסדיר את הליכי יישוב התביעות בתחום נזקי מים – חוזר שמטרתו לשפר את השירות שיקבל מבוטח כאשר מתרחש מקרה ביטוח דוגמת פיצוץ בצנרת בבית.

ב-2 באפריל 2017 פורסם חוזר נוסף הקובע שהערכות התפקוד של מבוטחי ביטוח סיעודי יבוצעו בידי מעריכים בלתי תלויים, או בידי הביטוח הלאומי, מהלך המצמצם את יכולתן של חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד.

לשם המחשה של משמעות המהלך נתמקד במתרחש בתחום נזקי הצנרת.

בתחום זה, חברות הביטוח אינן מטפלות בתקלות באופן ישיר, אלא שוכרות לשם כך חברות קבלנות משנה השולחות שרברבים לבתי המבוטחים. בעקבות החוזר בנוגע לנזקי מים, תחול בקרה על השירות שמקבל הלקוח הסופי.

בין היתר, צפוי להתפרסם מדד שירות המשווה בין איכות השירות של חברות הביטוח השונות. כמו כן, הלקוח צפוי לקבל דוח, המפרט את מהות התקלה, האופן והמועד שבו היא טופלה והמידה שבה הבעיה אכן נפתרה. באופן זה, הלקוח יוכל לדרוש שירות טוב יותר מחברת נזקי הצנרת אותה שולח הביטוח.

ניתן להעריך שלא רחוק היום בו יפורסמו חוזרים דומים בנושא מוסכי הסדר, נזקי גוף בתאונות, אחוזי נכות, רופאים שבהסדר ותחומים נוספים, מתוך מטרה לייצר לתביעות הפשוטות מחשבוני נזק ומדדי שירות אחידים ככל שניתן.

מבט כולל על שוק הביטוח

במבט כולל על שוק הביטוח, המשמעות של מגמת ההסדרה של הליכי יישוב תביעות חורגת מעבר לשיפור השירות והשקיפות.

כתוצאה מהעובדה שגובה הפיצוי ייקבע על בסיס כללים אחידים ושקופים יותר, הן המבוטחים והן חברות הביטוח יזדקקו הרבה פחות לעורכי דין ולמומחים חיצוניים אחרים מ"תעשיית התביעות" במטרה לקבל את מבוקשם. ההשלכה של הסדרת נושא התביעות תהיה כפולה. בממד ההשפעה הישירה, יחול צמצום דרמטי בתעשיית התביעות ובהכנסות של הנהנים ממנה.

 אך ממד ההשפעה העקיפה חשוב לא פחות.

 הפחתת התלות בגורמים חיצוניים ובהליכים משפטיים תקטין בשנים הקרובות את ההוצאות של חברות הביטוח על יישוב תביעות ועשויה להביא גם לחיסכון לציבור המבוטחים במידה ויוזלו הפרמיות על הביטוחים שכפופים להסדרים החדשים.

הסדרת ההליכים של יישוב תביעות היא מהלך מבורך של משרד האוצר שישפר את רמות השירות של חברות הביטוח, ייצר שקיפות וסדר חיוני בענפי הביטוח השונים, יחסוך בזמן ובכסף שמוציאים המבוטחים בכדי לממש את זכויותיהם. הסדרת ההליכים תחסוך בשנים הקרובות בהוצאות של חברות הביטוח ועשויה גם לסלול את הדרך להורדת פרמיות בענף הביטוח.

המאמר נכתב ע"י רו"ח ישראל גבירץ, שותף ומנהל תחום גופים מוסדיים בפאהן קנה ניהול בקרה.